В последние годы медицинский мир вынужденно сталкивается с новыми вопросами, которые синхронизируются с общемировыми тревогами по поводу этики.
Медицина сегодня – это прежде всего сфера услуг, и она, как рабочая зона контакта человек-человек, подвержена общим сопутствующим факторами риска: конфликтности как следствия непонимания, завышенных ожиданий пациентов; «сбоям» в реализации лечебной схемы, отдаляющим выздоровление; сильного включения эмоционального компонента участников взаимодействия, нередко ведущего к профессиональному выгоранию с одной стороны и недовольству качеством обслуживания — с другой.
В связи с этим новую силу набирает волна интереса к деонтологии , понятие о которой в отечественную медицинской литературе ввел онкохирург, академик Н.Н. Петров (1876 – 1964). Этические вопросы взаимодействия врача и пациента – это не только нормы дистанции, представления о границах знания пациента, регуляция интимных связей, но и глубинные вопросы «правильного» общения. Медицинская психология, в своей теории затронув отдельные аспекты взаимодействия врача и пациента, не освещает важных моментов о грамотных способах построения контакта. Здесь особую ценность приобретает т.н. психологическая компетентность врача – интегральная характеристика собственной личности специалиста, включающая свободную и осознанную активность (по Адлеру), опыт и мудрость (Фрейд), умение выстраивать зрелые межличностные отношения (К. Роджерс). Достижение компетенции как способности брать на себя ответственность за решение определенного круга вопросов во взаимодействии с пациентом – во многом вопрос личной мотивации самого врача, однако общий уровень психологической компетентности персонала влияет на качество всей системы медицинского обслуживания.
Большинство современных исследователей вопросы обращения с больными предлагают рассматривать в качестве прикладной отрасли психотерапии. Однако важно понимать, что психотерапевтические навыки требуют не просто особенной компетенции врача, но и предусматривают обладание им особенными человеческими качествами. Желание постигнуть глубинную методологию психотерапии зачастую справедливо отсутствует у медицинского специалиста узкого профиля.
При этом существует целый ряд психологических приемов эффективного общения , освоение которых доступно любому. Результатом применения этих приемов будет снижение конфликтности (а конфликты с врачом – неизменный спутник медицинской отрасли), повышение эффективности самого врачебного приема, и – как следствие — удовлетворенности специалиста от своей работы.
В простой системе врач-пациент применимы общие навыки эффективной коммуникации, однако в усложненной, педиатрической схеме врач-родитель-ребенок взаимодействие протекает по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от врача совершенно особой компетенции.
Формально пациентом на приеме педиатра выступает ребенок, однако по сути коммуникация врача происходит со взрослым, который (особенно на ранних порах, в довербальный период развития малыша) выступает как идентифицированный пациент . Таким образом, родитель в такой ситуации принимает на себя несколько ролей: пациента, посредника и ответственного взрослого, который отвечает за правильность выполнения всех медицинских предписаний, любых назначенных манипуляций. Такой широкий круг ролей с одной стороны осваивается родителем естественным образом уже с появлением ребенка, с другой – вызывает тревожные переживания в связи с новизной и сомнением в правильности их выполнения. Сложное ролевое сочетание – не единственный фактор возникновения тревоги, зачастую мешающей установлению контакта с врачом. В первые годы жизни, когда маленький человек еще не владеет способами точного словесного выражения собственных ощущений, его транслятором становится родитель. Точность такого «перевода» будет зависеть от нескольких факторов: особенностей личного склада взрослого, его психологического состояния, качества его контакта с ребенком.
Особенность компетенции педиатра заключается в способности быстрого «считывания» всех этих факторов одновременно, потому что именно с установления контакта с родителем начинается грамотный педиатрический прием. В случае отсутствия взаимопонимания между педиатром и родителем, недоверия взрослого к врачу не происходит формирования т.н. «комплаентности» (от англ. сompliance – уступчивость) – явления правильного выполнения врачебных рекомендаций и фармакологических назначений. Здесь знания в области практической психологии и системного семейного подхода должны найти сочетание с личными навыками эмпатии, тонкой наблюдательности.
Одним из главных и первичных факторов успешной коммуникации на педиатрическом приеме должно стать снижение тревожности родителя. Наиболее действенными будут прежде всего слова поддержки в его адрес, уверения в достаточно хорошей компетенции его как взрослого. Необходимо, даже если времени не так много, выслушать его рассказ о тех действиях, которые он предпринимает ради здоровья малыша; неизбежная критика от врача должна быть конструктивной, с указанием других эффективных способов помощи и обязательно сочетаться со словами поддержки по поводу грамотных решений, примененных способов помощи.
Сегодня, в век доступности информации даже по узкоспециализированным темам, врачам часто приходится сталкиваться с начитанными, «всезнающими» пациентами. Неравнодушный родитель, особенно молодой, при возникновении волнующих явлений в состоянии ребенка, стремится незамедлительно обратиться к разнообразным источникам: от интернета до знахарки. Информация, полученная таким хаотичным образом, помимо прочего зачастую содержит противоречивые данные, грешит гипертрофированностью угроз, что приводит к повышению общего тревожного фона. В таких случаях педиатр должен проявить некоторую долю авторитаризма, которая послужит укреплению медицинского авторитета. Очевидно, что авторитет должен быть основан прежде всего на высокой профессиональной компетенции, однако врачу необходимо развивать также навык доброжелательной убедительности.
В условиях строгого ограничения отведенного времени на прием педиатру необходимо не только провести необходимое обследование ребенка, но и предоставить родителю информацию, наиболее точно отражающую его результаты и имеющую при этом практическую ценность. Для того, чтобы эта информация была правильно услышана, она должна быть: во-первых, структурированной и не содержать противоречий; во-вторых, сформулирована на понятном родителю языке; в-третьих – содержать в себе элементы «человечности»: искреннего выражения не только своих опасений, но и позитивных прогнозов.
Общеизвестно, что эффективная коммуникация возможна только при обоюдном настрое на конструктивное взаимодействие. И если взрослый, самостоятельно выступая пациентом, чаще всего действительно желает помощи и готов ее принимать, то в случае «представителя» не всегда проявляет себя так осознанно, его поведение может быть конфликтным, противоречивым. Краеугольным камнем здесь служит характер его личных отношений с ребенком. Наблюдательный педиатр по разнообразным поведенческим проявлениям, а также по вербальной информации, которую он получает от родителя на приеме, должен уметь определить стиль родительского поведения . Признаки адекватного стиля — адекватное эмоциональное сопровождения ребенка, ориентация на его состояние, раннее развитие родительской компетентности; тревожного стиля – усиленное внимание к негативным сторонам поведения ребенка и своего состояния, поздно появившаяся родительская компетентность, неуверенность взрослого в себе, ярко проявляющиеся опасения за развитие ребенка; эмоционально отстраненного – игнорирующий характер эмоционального сопровождения, отношение к ребенку как к объекту, ориентация на приучение к режиму, на знания о развитии ребенка и мнения других, претензии к особенностям ребенка и жалобы на необходимость отдавать ему все силы, нехваткой времени на себя, неудовлетворенность условиями, отношением других; амбивалентного — резкая конфронтация ценности ребенка, противоположные тенденции в сопровождении отрицательных и положительных состояний ребенка, конфликт между своим состоянием и необходимостью подчиняться мнению других, неудовлетворенность собой, отношением других к ребенку и себе, осуждение себя наряду с оправданием; аффективно отвергающего – низкая или отрицательная ценность ребенка, сочетание игнорирования и агрессии в эмоциональном сопровождении ребенка, низкая родительская компетентность и некачественное удовлетворение потребностей ребенка. Большинство классиков системного семейного подхода считает соматические нарушения ребенка симптомами разлада в межличностных отношениях внутри семьи, особое внимание уделяется отношениям ребенка с матерью. Знание о стиле материнского отношения к ребенку будет способствовать формированию объемной терапевтической картины, поможет дополнить набор практических рекомендаций и в большой степени обусловит поведение самого педиатра с присутствующими на приеме. В задачи педиатра не входит коррекция стиля, который часто обуславливает возникновение определенных проблем со здоровьем ребенка, однако важно понимать, что вышеперечисленные рекомендации по установлению успешного контакта с родителем должны корректироваться под каждый конкретный пример. В каждом из них, даже в случаях возникновения антипатии к родителю, возмущения его поступками или словами, важно занимать не оценивающую или осуждающую, но поддерживающую позицию.
Таким образом, педиатр – это совершенно особый тип врача, который при мотивации к повышению психологической компетентности может создать уникальную систему терапевтического воздействия. Помочь в ее формировании могут специальные тренинги профессионального контакта , организованные по инициативе руководства медицинского учреждения.
Шмелева Д.С. — клинический психолог, арт-психотерапевт
ЛИТЕРАТУРА
- Г.Г. Филиппова «Психология материнства» — Москва, 2002
- И. Харди «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными» – Будапешт, 1988
- Журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) – 2009
- Косырев В.Н. Психологическая модель диагностической компетентности врача. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1.
В системе «медсестра-ребенок» существует важнейшее промежуточное звено - мать, родители и родственники.
К сожалению, больной малыш часто не может самостоятельно описать свои жалобы, характер и локализацию боли, а также время начала заболевания. В связи с этим педиатр или медицинская сестра, как правило, составляет представление о болезни маленького пациента на основании жалоб, предъявляемых родителями, объективного осмотра ребенка и данных дополнительного обследования.
Таким образом, медицинская деонтология предъявляет особые требования к медработникам, работающим с детьми. Ведь их деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками, в первую очередь с матерью ребенка, с ее восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями.
Поэтому, успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений между ребенком, медработником и матерью. А для этого медработник должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим маленьким пациентом и его матерью.
Родители в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать тяжелобольного в той или иной степени психически травмирована, и ее реакции могут быть неадекватными. Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами участия, но и создать ей необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. При необходимости обучают родителей (мать) выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.
Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и сохранять внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.
Большого такта требует беседа медицинской сестры с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением.
Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины.
Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинская сестра должна называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не употреблять такие слова, как «мамаша» и «папаша».
Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях тесные и частые. Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие в межличностных взаимоотношениях медицинский работник - больной ребенок - его родители.
Вопрос обращения медицинской сестры с больным ребенком младшего возраста имеет также немаловажное значение. Речь идет пока не об уходе за таким ребенком, а именно об обращении с ним. Следует помнить, что при поступлении ребенка в стационар самой сильной для него психической травмой является предстоящее расставание с родителями. Нельзя в этом случае обманывать ребенка, говоря, что мать или отец выйдет лишь на минуту и скоро вернется. Если этот обман и удался, то лишь на самое короткое время, а далее наступит длительный период недоверия, слезы и т. п. Нужно объяснить ему, что мама (папа) сейчас поедет домой, а завтра, например (как скажут родители), непременно приедет. В это время ребенка нужно чем-то занять: предложить какие-либо игрушки, ярко иллюстрированную детскую книгу, познакомить с другими детьми, находящимися в отделении, взять за руку или даже на руки (если возраст позволяет) и пройтись по отделению, все показать, объяснить, организовать какую-либо игру, занять рисованием, дать бумагу и цветные карандаши и т. п. Такое внимание к ребенку с первых же дней делает медицинскую сестру близким, дорогим для ребенка человеком, вполне заменяющим ему на время лечения теплоту родителей.
В выполнении этих трудных задач большую помощь медицинской сестре могут оказать и взрослые больные, не нуждающиеся в постельном режиме. Редкая мать из числа больных может оказаться неотзывчивой, безучастной к ребенку, хотя он ей и чужой.
По отношению к детям совершенно недопустим менторский тон. Дети этого не переносят, испытывают неприязнь, а то и боязнь. В связи с этим не следует особенно сдерживать их от детских игр и шалостей, лишь бы они не переходили границ, а игры не были бы слишком эмоциональными, слишком возбуждающими.
Дети тяжело переносят одиночество, в особенности если они оказываются в единственном числе среди взрослых. Нужно позаботиться о том, чтобы они были всегда чем-то заняты: для девочек, естественно,- куклы, для мальчиков - машины, механизмы и т. д. Можно предложить им рисование, лепку из пластилина. Бездеятельность раздражает детей, делает их плаксивыми.
Попадая в необычную больничную обстановку, дети становятся застенчивыми даже среди детей. Необходимо с первых же минут познакомить ребенка с другими детьми, а далее они уже сами находят общие интересы.
Дети раннего школьного возраста нередко переживают то, что не учатся, как все. Они понимают, что могут отстать от своих товарищей по школе. В связи с этим необходимо позаботиться (с помощью родителей), чтобы дети в силу возможности хотя бы немного учились. Разумеется, это допустимо лишь в периоде выздоровления, когда нормализуется температура, прекратятся боли и т. п.
При выполнении лечебных процедур, например инъекций, не следует обманывать ребенка, говоря, что ему совсем не будет больно. Нужно воспитывать в нем мужество. Это чувство становится понятным детям уже с 3-летнего возраста. Выполнив процедуру, непременно нужно похвалить ребенка, назвав его настоящим молодцом, смелым, храбрым, настоящим мужчиной и т. п.
Очень важно, чтобы ребенок был опрятно одет, в соответствующие по росту больничные халаты и пижамы, для девочек - лучше ярких расцветок. Об этом, кстати, нередко заботятся сами родители.
Если время пребывания в больнице совпадает с памятной датой ребенка (днем рождения), ее нужно непременно отметить. Об этом также обычно заботятся родители, но и в палате, отделении необходимо создать соответствующую обстановку, во всеуслышание поздравить с днем рождения и пожелать скорейшего выздоровления, возвращения домой и успехов в учебе. Это должна сделать дежурная медицинская сестра. Такое обращение способствует положительным эмоциям, поднимает настроение ребенка, вселяет веру в его скорейшее выздоровление, позволяет хотя бы на время забыть ему о своем болезненном состоянии.
Многие дети страдают снижением или утратой аппетита. Накормить такого ребенка - нередко трудная задача. Лучше всего такого ребенка сажать за стол с детьми, охотно принимающими свой завтрак, обед и т. п. Не следует таким детям класть в тарелку всю порцию сразу, лучше по частям, похвалив при этом тех ребят, которые быстро управляются со своей едой.
Здесь приведены лишь общие рекомендации о взаимоотношении медицинской сестры с больными, с родителями больных детей, с больными детьми, но каждой медицинской сестре предоставляется право изыскивать свои методы и средства с тем условием, что в ее поведении всегда должны присутствовать терпимость, чуткость, сердечное отношение к окружающим больным людям.
Особенности работы с детьми определяются особенностями их психики. Они характеризуются большей впечатлительностью, ранимостью в случае неблагоприятных воздействий внешней среды, недостаточно развитой критикой по отношению к себе и происходящему вокруг. Если у ребенка уже есть опыт общения с медициной, важно знать, каков он. Если ребенка раньше пугали врачами или какими-либо медицинскими манипуляциями, у него могут возникнуть болезненные фантазии о том, что болезнь и все неприятные воздействия, ею вызванные, – это наказание ему за какие-то провинности. Большинство родителей первые признаки заболевания замечают по изменившемуся поведению ребенка: он меньше играет, становится менее активным и более замкнутым, больше капризничает, плохо ест. Совершенно иная, чем у взрослых, реакция у детей на внешние раздражители, особенно на боль. Отсюда следует и соответствующее отношение медицинских работников ко всем медицинским манипуляциям с детским организмом, сопровождающимся болью. Врач должен помнить, что, испытав однажды боль от медицинского вмешательства, ребенок впредь будет со страхом и опаской относиться и к другим действиям медицинского персонала. По мере возможности все врачебные назначения должны выполняться безболезненно для ребенка. Можно и нужно использовать повышенную внушаемость ребенка, говорить с ним спокойно и уверенно, умело шутить. В ряде случаев ребенка лучше просто отвлечь, учитывая, что отрицательные эмоции легче вытеснить более сильными, положительными, чем снять уговорами. При любых страхах важно выяснить, чего конкретно боится пациент, а лишь потом пытаться развеять их. Медицинским работникам стационарных педиатрических учреждений не следует забывать о том, как тяжело большинство детей переносят разлуку с родителями, особенно если это произошло внезапно. Особенно скрупулезно необходимо подходить к вопросу госпитализации детей до 3 лет. Стационарного лечения в этом возрасте желательно избегать и госпитализировать детей только при острой необходимости. Если представляется возможным, ребенка нужно заранее познакомить с больничной средой, лечащим врачом. При расставании с матерью не следует обманывать ребенка, прибегать к уловкам. После ее ухода медицинская сестра должна некоторое время уделить вновь поступившему, почитать или поиграть с ним. В больничной палате ребенка будет волновать буквально все: и цвет стен, и особенности одежды медицинского персонала, и поведение соседей по палате, и многое другое. Порой ребенка волнует то, на что он раньше и никак не реагировал, то, что он раньше просто не замечал. Для предсказания особенностей реагирования того или иного ребенка на разные события его больничной жизни желательно больше знать о характере маленького пациента, его привычках, особенностях нервной системы. Острое потрясение при госпитализации условно можно разделить на три стадии. Первая – протест против всего, выражающийся в постоянном беспокойстве, плаче, возбуждении. Вторая – отчаяние, которое развивается у ребенка, потерявшего надежду на перемены к лучшему, которое может привести к депрессивному состоянию. Третью стадию можно назвать привыканием, адаптацией: ребенок перестает беспокоиться, начинает интересоваться окружающей обстановкой, может подружиться с медицинской сестрой и соседями по палате. Реакция психики может быть разной степени выраженности, может приводить и к разрегулированию механизмов адаптации, и выражаться в подавленном, угнетенном состоянии, частых беспричинных слезах. Почти всегда присоединяется нарушение физиологических отправлений: сна, аппетита, мочеиспускания, дефекации и др. Такие нарушения могут приводить к чувству ложного стыда и затруднять откровенное общение с врачом. Задача врача – разрушить этот психологический барьер. В общении врач обязан помнить, что больному ребенку тяжелее, а маленькому почти невозможно себя контролировать. Когда это сделать удалось, облегчаются дальнейшие разъяснения необходимых медицинских воздействий и манипуляций. Это особенно важно, если речь идет о хирургическом вмешательстве. Так, например, старшим детям становится легче что-либо разъяснять, а младших проще уговорить, убедить, что их не ждет ничего страшного, они становятся более открытыми и доступными для контакта. При уговорах нередко бывает эффективным метод привлечения к разрешению конфликта других детей, уже адаптировавшихся к больничной среде. Одни и те же разъяснения будут более эффективными, если ребенок, находящийся в состоянии страха и неуверенности, получит их от своего соседа по палате, чем от медицинского работника. Имеет значение и манера обращения медицинского персонала к детям. Наиболее удачным является обычное обращение по имени, нужно избегать прозвищ, а также шаблонных схематизированных обращений. Врач должен учитывать возраст ребенка, уровень его интеллекта и жизненный опыт, опыт общения с медиками. Созданию продуктивного контакта между врачом и больным ребенком будет способствовать обстановка, сложившаяся в отделении, больнице в целом. Она должна максимально напоминать домашнюю. Ребенку должны быть доступны игрушки, игры, книги, в коридорах должны быть цветы или просто растения, медицинский персонал не должен быть излишне строг, больным детям нужно больше прощать. О личности ребенка, взаимоотношениях его с окружающими многое могут рассказать игры, в которые играет ребенок, взаимоотношения, которые он в это время выстраивает с игрушками и другими детьми. Игра предоставляет возможности как для познания детской личности, так и для воздействия на нее. Не стоит забывать и о родителях госпитализированных детей. Педиатр должен помнить о тесной психологической зависимости матери и ребенка, он должен располагать информацией о семье, в которой растет его пациент, и быть особенно внимательным к ребенку, рожденному или растущему в неполной семье. Многие из таких детей не были желанными, и, если им об этом известно, их психическое состояние постоянно страдает от отсутствия самого главного в жизни маленького члена общества – уверенности в материнской защите. Работа педиатра с родителями должна учитывать два основных аспекта: родители переживают не меньше ребенка и нуждаются в адекватном успокоении, оно будет эффективнее, если врач не будет ждать, пока взволнованные родители засыплют его вопросами, порой не по существу, а при госпитализации и в дальнейшем с определенной периодичностью будет проводить с ними краткую разъяснительную работу. В этом случае родители будут просто спокойно ждать очередного свидания с врачом в назначенное им время, а не прорываться к нему в неурочное время, нарушая при этом санитарно-эпидемиологический режим и распорядок работы отделения. Вторым важным аспектом является влияние настроения родителей на настроение ребенка. Мать или отец, удовлетворенные продуктивной беседой с врачом, окажут наилучшее психотерапевтическое воздействие на ребенка. Поведение родителей во время болезни ребенка во многом зависит от отношения к нему, предшествующего опыта общения с педиатром. Очень тяжело переживают любое болезненное состояние своего ребенка родители, пережившие смерть другого ребенка. Встречается и диаметрально противоположное – безразличное, легкомысленное, безответственное отношение к болезням детей. С легкомысленным отношением иногда приходится встречаться в многодетных семьях, наиболее часто в социально неблагополучных. Особые психологические проблемы возникают при необходимости хирургического лечения. Ребенок, нуждающийся в операции, должен быть соответствующим образом подготовлен к ней, он должен располагать информацией о том, что ему предстоит, в объеме, который способен воспринять в соответствии со своим возрастом и интеллектом. По возможности нужно подбирать соседей по палате так, чтобы они могли между собой обсуждать сходные проблемы, связанные с хирургическим лечением, поддерживать друг друга. Как правило, дети охотно помогают своим соседям по палате, заменяя при необходимости сестру или санитарку. Родители и ребенок должны четко представлять, чего они могут ожидать от операции, и не рассчитывать на то, что не является целью операции. Целесообразно остановиться на реакции психики ребенка и родителей на острое и хроническое заболевание. Острое заболевание нетяжелого характера, переносимое в привычных домашних условиях, редко приводит к особому беспокойству. Тяжелее психологическая реакция у хронических больных, особенно если заболевание тяжелое, длительно протекающее и (или) неизлечимое. Немаловажное значение имеет и тот факт, является ли заболевание врожденным, прогрессирующим со временем или приобретенным. Тяжелые неизлечимые заболевания детей часто вызывают бурную эмоциональную реакцию у родителей. Они могут необоснованно обвинять врачей в неправильном лечении, ходить от одного врача к другому в надежде на новые методы лечения, заниматься самолечением или даже обращаться к экстрасенсам и знахарям. У родителей может развиться чувство вины, они начинают заниматься самобичеванием или взаимными обвинениями, что оказывает негативное влияние на обстановку в семье в целом в тот момент, когда, наоборот, все члены семьи должны сплотиться в борьбе с недугом и помогать друг другу. Медицинские работники должны помочь родителям осознать факт тяжелой болезни их ребенка и их возможности в борьбе с ним. Еще важнее помочь ребенку приспособиться к новым условиям существования в связи с наступившей болезнью. Самая сложная ситуация создается в том случае, если заболевание неизлечимо, смертельно. Врачу очень трудно сообщить сам диагноз такого заболевания родителям, это неизбежно вызовет тяжелое потрясение, поэтому врач должен делать такое заявление только после завершения всех обследований и при наличии полной своей уверенности в диагнозе. В первый момент после сообщения реакция может быть разнообразной: страх, горечь неизбежной утраты, недопонимание происходящего, могут быть агрессивность со стороны родителей и высказывания необоснованных страшных обвинений, о которых они впоследствии жалеют. Их сознание сначала отказывается воспринимать страшную весть, и они вновь и вновь обращаются к доктору с просьбой объяснить, в которой подразумевается скрытая надежда на иной диагноз и прогноз. Даже после разъяснений они многократно переспрашивают врача о реальном положении. Следующий этап – подготовка родственников ребенка к предстоящей неизбежной трагедии, связанной с его смертью. Помимо сообщения о реальном положении больного, необходимо поддержание слабой надежды на выздоровление, даже если врач уверен в прогнозе. Он должен разъяснять, что течение заболевания может быть различным, бывают длительные периоды ремиссии, наука идет вперед и изобретает новые методы лечения тяжелых заболеваний. Лечение такого ребенка должно носить общеукрепляющий характер, поддерживающий его физические силы. Во время пребывания такого больного в стационаре возможность посещений его родственниками должна ограничиваться минимально, это оказывает благоприятное влияние как на ребенка, так и на его семью. Если состояние позволяет, доктор должен найти возможность отпускать пациента с родственниками в краткосрочные поездки, прогулки. По мере ухудшения состояния больного, наступления рецидива заболевания после продолжительной ремиссии меняется психологическое состояние родителей. Отрицание факта тяжелой болезни сменяется пониманием неизбежности ее трагического исхода, все в их жизни отодвигается на задний план, кроме событий, связанных с состоянием ребенка. Сам ребенок реагирует на факт своей тяжелой болезни по-разному, многое в его реакции зависит от возраста. Обычно он не может осознать, что значит быть неизлечимо больным и что он может умереть. Дети школьного, иногда и более младшего возраста могут ощущать приближение смерти. Они впадают в депрессию, испытывают полное равнодушие ко всему. Реже наблюдается реакция отрицания самого факта болезни. В момент смерти медицинский персонал должен помочь родителям пережить произошедшую трагедию, к их горю необходимо проявить чуткое внимание и понимание. Многие родители стремятся еще раз встретиться с врачом, обсудить еще раз все, что произошло, просто еще раз поговорить о пережитом, тем самым облегчить свои страдания. Задача врача – внимательно выслушать, посочувствовать, убедить, что было сделано все возможное как со стороны медицинских работников, так и родителей, и постараться направить их мысли в позитивное русло, обратить внимание на оставшихся детей, напомнить, что их жизнь продолжается, и помочь им вспомнить свои интересы в прошлом. Кроме своего горя, родители умершего ребенка должны помнить, что не только они пережили тяжелый стресс, но и другие их дети. У них могут возникнуть болезненные реакции, страхи, поэтому такие дети нуждаются в повышенном внимании родителей, которые столь же нуждаются в любви и внимании оставшихся детей.
Взаимоотношения медицинского работника с родными и близкими больного ребенка - один из важнейших вопросов медицинской деонтологии.
Медицинские сестры круглосуточно контактируют с матерями, находящимися в стационаре с больными детьми.
Некоторые врачи-педиатры отрицательно относятся к пребыванию матерей в стационаре, считают излишними их услуги, критически оценивают их уход за ребенком. Матерям предлагают «комнаты для отдыха».
Конечно, если ребенок болен не тяжело, у матери найдется возможность для отдыха в этой комнате. А если ребенок болен тяжело? Какая мать хотя бы на минуту покинет свое дитя?
В таких случаях нужно поставить себя на место этой матери и создать ей условия для пребывания рядом с больным ребенком (для ухода за ним и короткого отдыха).
Потому что никакой, даже самый квалифицированный, персонал не заменит материнской заботы, не создаст той благоприятной психологической атмосферы, которую способна создать только мать.
Присутствие матери для тяжело больного ребенка необходимо. Но чаще мать ребенку во время пребывания его в стационаре заменяет детская медицинская сестра.
Ребенок не может, как взрослый больной, оценить поступки сестры, проконтролировать назначения, пожаловаться врачу. Для него все - «врачи», если одеты в белые халаты.
Детской сестре стационара необходимо все время помнить об этом.
В дни передач, посещений контакты медицинской сестры с родственниками расширяются.
Родители обращаются к ней с вопросами о состоянии детей, интересуются аппетитом, сном ребенка, его настроением и т.д. При насыщенном рабочем дне медицинской сестры эти «назойливые» вопросы родителей могут:
- раздражать
- вызывать недовольство
- побуждать желание побыстрее уйти от разговора
Родители обычно взволнованы, они очень остро реагируют на малейшие дефекты в уходе за детьми, на недостаточное (по их мнению) внимание к детям. Поэтому они сами нередко нуждаются в чутком, внимательном отношении.
Особенно чувствительны к малейшим недостаткам в уходе за ребенком матери больных. У них чувство тревоги проявляется в слезах, иногда в невольном повышении интонации в разговоре, у некоторых матерей снижается внимание, притупляется реакция на окружающее.
Поэтому медицинская сестра в первую очередь должна вникнуть в их состояние с точки зрения медицинской психологии, мысленно поставить себя на их место.
Представим себе такую картину. Ребенок находится в стационаре без матери. Но у родителей постоянно мысли заняты больным ребенком.
Ежедневно до работы, поднявшись «до зари», мать готовит для ребенка любимые блюда - «передачу». После работы, усталые и обеспокоенные, родители спешат в детскую больницу (может, и приезжают издалека). Конечно, они волнуются.
Встреча родителей с внимательной, участливой сестрой, которая сообщит какие-либо положительные подробности о поведении их больного ребенка, общем состоянии (не вдаваясь в подробности болезни, лечения и исхода заболевания), вызывает чувство благодарности, снимает тревогу, нервное напряжение.
Говорить с родителями нужно просто, не употребляя сложных терминов и помня, что осторожность в словах - выше красноречия.
Никогда не следует проявлять в разговоре с родителями раздражение, нетерпение. Это вызывает утрату доверия к медицинской сестре.
Перед тем как начать разговор с родителями, медицинская сестра должна отрекомендоваться по имени и отчеству.
К родителям также следует обращаться по имени и отчеству (данные имеются в истории болезни, а при их отсутствии можно уточнить, попросив извинения, имя и отчество во время разговора). Это помогает в общении, обязывает к продолжению разговора в доверительной, культурной форме.
Медицинская сестра дает справку родителям о самочувствии больного, аппетите, температуре, соблюдении режима и приглашает к родителям лечащего врача, который может сообщить более подробно и конкретно о состоянии здоровья, результатах обследования, течении заболевания у больного.
И медицинская сестра, и лечащий врач должны беседовать о больном ребенке с участием к нему, к его родителям.
Но бывает иногда и так (хотя и редко): медицинский персонал встречает родителей отсутствующим взглядом и сообщает отцу или матери, что они опоздали, что время беседы уже окончено, что их ребенок плохо воспитан (забывая об изменении психики ребенка во время заболевания) и т. д.
Торопливый, односложный и категоричный ответ медсестры, не устраивая родителей, в дальнейшем затрудняет установление необходимого психологического контакта с ними. Порой лечащему врачу очень долго потом приходится исправлять ошибку медсестры.
Нет, и не может быть мелочей в этом ответственном деле, и ошибки, бывает, очень дорого стоят.
Несоблюдение правил медицинской этики приводит к жалобам - это чужая боль, и на нее мы должны откликаться. И это вина всего персонала.
Но бывает и так, что некоторые родители конфликтуют с медперсоналом совершенно необоснованно. Например, требуют свидания с ребенком в часы отдыха, во время кормления и пр., то есть, явно нарушая режим работы стационара.
В ответ на спокойное (но не безразличное) объяснение медицинской сестры обычно родители также начинают успокаиваться.
Довольно разноречивы мнения о том, нужно ли сообщать родителям диагноз неизлечимого заболевания. Нам кажется, что и в этом вопросе медицинский работник должен проявить гуманизм и как можно дольше не сообщать «напрямик» родителям о плохом исходе.
Видя безуспешность стараний врачей, родители сами придут со временем к такому выводу, но уже немного психологически подготовившись.
Такие родители должны быть окружены вниманием и сочувствием. Повышенного внимания требуют к себе также родители, ранее уже потерявшие одного ребенка и, следовательно, глубоко травмированные несчастьем.
Особую группу составляют немолодые родители, имеющие одного ребенка, или родители, лишенные по каким-либо причинам возможности иметь второго ребенка. Таких родителей медицинские сотрудники называют иногда «трудными».
Но их можно и нужно понять. И также необходимо поставить себя на их место.
Таким образом, родителей больного ребенка мы должны воспринимать такими, какие они есть, со всеми особенностями характера, не обращая внимания на необоснованные претензии и другие психологические реакции.
Нужно уметь «гасить» эти реакции, находить взаимопонимание. Нужно сделать все возможное, чтобы о людях в белых халатах, возвращающих здоровье детям, счастье родителям, всегда говорили с большим уважением.
Профессия педиатра - самая благодарная потому, что получаешь двойную благодарность: улыбку на лице выздоравливающего ребенка и бесконечно счастливые глаза родителей, которым вернули к жизни их ребенка.
Испытать радость вместе с отцом и матерью выздоравливающего ребенка - в этом смысл работы педиатра и высшая награда за его нелегкий труд.
Еще М.Я. Мудров говорил о том, что врач должен «искать не пользы своей, но чести и уважения». Это в полной мере относится к медицинской сестре, к любому современному медицинскому работнику.