ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде - после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Грубейшая ошибка ведения родов - искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент - уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.

● Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

Рис. 6. Выведение головки из половой щели вне потуг.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.

● Четвёртый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.

Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).

Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).

Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).

Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).

Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

К основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.
^ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.
^ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).
^ Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
^ Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.
^ Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.
^ Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации в акушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.
^ На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.
^ Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).
^ В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.
^ В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.
^ Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.
^ Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное - здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.
^ Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.
^ Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда - стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.
^ Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.
^ В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.
^ Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).
^ Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.
^ В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.
^ По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.
^ Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.
^ Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).
^ В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром,нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.
^ Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.
^ В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.
^ К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее - повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.
^ Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.
^ Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.
^ Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.
^ Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.
^ Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.
^ Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.
^ Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.
Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.
В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.
Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.
Стандарты ведения родов одноплодных, родоразрешение посредством кесарева сечения
Протоколы ведения родов одноплодных, родоразрешение посредством кесарева сечения

Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Профиль: акушерско-гинекологический.
Этап: стационар (с оперативным вмешательством).
Цель этапа: Определение показаний к проведению кесарева сечения, заблаговременная госпитализация беременной группы риска в акушерский стационар, своевременное проведение оперативного родоразрешения, профилактика возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Длительность лечения: 7-8 дней.

Коды МКБ:
O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
O82.0 Проведение элективного кесарева сечения
O82.1 Проведение срочного кесарева сечения
O82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного.

Определение: Кесарево сечение – метод оперативного родоразрешения, при котором плод извлекается путем чревосечения с последующим вскрытием полости матки.

Классификация:
1. Экстренное кесарево сечение должно быть проведено незамедлительно при возникновении ситуаций, угрожающих жизни плода или роженицы, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно либо затруднено, либо слишком опасно для плода.
2. Плановое кесарево сечение проводится по абсолютным или относительным показаниям к оперативному родоразрешению со стороны матери и/или плода в доношенном сроке беременности до начала регулярной родовой деятельности.

Факторы риска:
1. Многоплодная беременность;
2. Аномалии прикрепления плаценты;
3. Тазовое предлежание плода;
4. Первичный эпизод герпетической инфекции;
5. Подозрение на вирусный гепатит В,С;
6. Подозрение на ВИЧ;
7. Крупный плод;
8. Рубец на матке;
9. Возраст первородящей 30 лет и более;
10. Анатомически узкий таз;
11. Аномалии развития женских половых органов;
12. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
13. Тяжелые экстрагенитальные заболевания, при которых роды через естественные родовые пути противопоказаны;
14. Неправильное положение плода
15. Плацентарная недостаточность.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: (показания к операции):
Абсолютные показания:
1. Анатомически узкий таз III- IV ст. сужения;
2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода;
3. Полное предлежание плаценты;
4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки;
7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней;
9. Состояние после операции по восстановлению мочеполовых и кишечно-полостных свищей;
10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
11. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсия – при безэффективности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей;
12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;
13. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
14. Экстрагенитальные заболевания (тяжелые заболевания ССС с явлениями декомпенсации, некоторые заболевания головного мозга, осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки и др.);
15. Высокий риск передачи инфекции плоду (ВИЧ, ВПГ, вирусного гепатита В, С);
16. Поперечное положение плода в отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Относительные показания:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии
2. Неправильное вставление и предлежания головки плода;
3. Предлежание и выпадение петель пуповины;
4. Пороки развития матки;
5. Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или ОАА;
6. Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;
7. Внутриутробная гипоксия плода различного генеза не поддающаяся медикаментозной коррекции;
8. Переношенная беременность в сочетании с акушерской патологией или ОАГА;
9. Многоплодная беременность (тройня и более, поперечное положение первого или обоих плодов, внутриутробная гипоксия, тазовое предлежание обоих плодов);
10. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягащающими факторами.

Плановое кесарево сечение может быть произведено по сумме относительных показаний.

1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови);
2. Общий анализ мочи;
3. Группа крови и Rh-фактор матери;
4. Биохимический анализ крови;
5. Коагулограмма;
При плановом поступлении перед госпитализацией:
6. бакпосев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам,
7. ЭКГ;
8. консультации терапевта, ЛОР, окулиста.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ЭКГ;
2. Аускультация или КТГ плода;
3. УЗИ (локализация плаценты, степень зрелости плода);
4. Осмотр анестезиолога;
5. Осмотр других узких специалистов при ЭГЗ;
6. определение сахара крови.

Тактика лечения:
1. Родоразрешение путем операции кесарево сечение является наиболее предпочтительным по сравнению с другими видами оперативного родоразрешения во II периоде родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
2. Время проведения экстренного кесарева сечения определяется специалистом акушером-гинекологом согласно показаниям, обязательно участие в операции врачей акушеров-гинекологов, анестезиолога, неонатолога, акушерки. Стационар обязан обеспечить условия для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении неотложных состояний.
3. С момента появления показаний к родоразрешению путем операции кесарево сечение до начала операции должно проходить не более 30 минут.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение связано с риском развития серьезных осложнений:

Возможные осложнения у родильницы:
1. Разрыв матки при последующих беременностях;
2. Истинное приращение плаценты;
3. Преждевременная отслойка плаценты;
4. Инвазивная болезнь плаценты;
5. Высокий анестезиологический риск;
6. Риск развития аспирационного синдрома;
7. Увеличение кровопотери более 1000 мл;
8. Высокий инфекционный риск;
9. Риск венозной тромбоэмболии;
10. Риск хирургической травмы мочеточников, мочевого пузыря;
11. Риск материнской смертности увеличивается в 4 раза;
12. Необходимость проведения кесарева при последующих беременностях;
13. Риск гистреэктомии.

Возможные осложнения у плода:
1. Респираторный дистресс синдром плода;
2. Необходимость вспомогательной вентиляции легких.

Хирургическая техника проведения кесарева сечения:
1. Согласно последним стандартам кесарево сечение должно проводится в двойных перчатках с целью профилактики передачи ВИЧ.
2. Оптимальным методом рассечения кожи является поперечный разрез по Joel-Cohen (прямой разрез кожи на 3 см выше верхнего края лобкового симфиза, подлежащие мягкие ткани вскрываются тупо, при необходимости – остро с помощью ножниц), так как данная техника связана с укорочением времени оперативного вмешательства и уменьшением частоты возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Рассечение подлежащих тканей скальпелем сопровождается увеличением риска гнойно-септических осложнений.
3. При хорошо сформированном нижнем сегменте матки тупое вскрытие маточной стенки предпочтительнее острому, так как связано с уменьшением интраоперационной кровопотери, частотой послеродового кровотечения и необходимости гемотрансфузии.
4. При проведении операции, послед удаляется потягиванием за пуповину, что уменьшает риск послеродового эндометрита.
5. С целью профилактики кровотечения в/в медленно вводится 5 ЕД окситоцина или 5 ЕД интрамиометрально после извлечения плода.
6. При экстраперитонеальном извлечении тела матки для восстановления целостности ее стенки значительно увеличивается риск инфекционных осложнений и послеродового кровотечения.
7. Однорядный шов наиболее предпочтителен для восстановления стенки матки.
8. Ушивание висцеральной брюшины ведет за собой увеличение болевых ощущений у родильницы в послеоперационном периоде, что диктует необходимость назначения обезболивания, увеличивает время оперативного вмешательства.
9. Ушивание подкожной жировой клетчатки показано при ее толщине более 2 см, поскольку в данном случае увеличивается риск развития гнойно-септических заболеваний.
10. Не рекомендуется использование дренажа поверхностной раны, поскольку частота развития гнойно-септических заболеваний и гематом не уменьшается.
11. Во время кесарева сечения необходимо проведение интраоперационной антибиотикопрофилактики цефалоспоринами I поколения или ампициллином, что значительно уменьшает риск развития эндометрита, инфекций мочевыделительных путей и раны.

Послеоперационный уход:
1. Показан ранний контакт новорожденного и матери кожа-к-коже.
2. Прикладывание новорожденного к груди показано как можно скорее после проведения кесарева сечения.
3. При отсутствии противопоказаний с целью обезболивания в послеоперационном периоде используются нестероидные противовоспалительные препараты, что значительно уменьшает необходимость применения опиоидных препаратов.

Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле.
2. Ампициллин порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Удовлетворительное состояние новорожденного и родильницы, отсутствие осложнений со стороны матери и новорожденного.

КАФЕДРА Сестринского дела

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

Тема: Ведение родов на современном этапе

Дисциплина: Акушерство

Введение

Основные характеристики физиологических родов

Клиническое течение и ведение физиологических родов

Современные аспекты вопроса ведения родов при тазовом предлежании плода

Список литературы

Введение

Значительная длительность родов, рост числа рожениц, относящихся к группе высокого риска по развитию осложнений течения родов и послеродового периода, увеличение массы плода в среднем в популяции приводят к затяжному течению родов, учащению случаев возникновения травматических повреждений родового канала в родах, развитию травм новорожденных, к патологии раннего неонатального периода, косвенно связанной с перенесенными механическими затруднениями и гипоксией плода при родах. Все это приводит к росту оперативных вмешательств во время родового акта - эпизиотомии, вакуумэкстракции плода, кесаревому сечению.

За последние несколько десятилетий в результате многих исследований была установлена четкая взаимосвязь между родами, послеродовыми осложнениями и дисфункцией органов тазового дна. Рождение через естественные родовые пути увеличивает в 4-11 раз риск развития выпадения внутренних половых органов, в 2,7 раза риск недержания мочи при напряжении. Травмы промежности во время родов могут приводить к недержанию мочи и кала, болевым ощущениям при половой жизни и стойкой боли в промежности. При изучении причин развития выше указанных состояний учеными и практиками выявлены факторы, при наличии которых происходит реализация отдаленных осложнений родов: роды с использованием акушерских щипцов, эпизио- и перинеотомия, пролонгированный второй период родов и использование во втором периоде родов пособий по «выдавливанию» плода (бинт Вербова, прием Кристеллера и др.).

Нововведения в оказании акушерской помощи во все времена сводились к применению разработанных оперативных вмешательств или же новых фармакологических препаратов, влияющих на течение родов. К ним относится широкое применение в практике средств дородовой подготовки шейки матки - ЭГВК-фон, простагландины E2 и E1, баллонные дилататоры и др., а также усиление и ускорение родового акта в виде внутривенного введения окситоцина, простагландинов F2, E2, внутримышечного введения эстрогенов. Имеющиеся на сегодняшний день разработки в этих направлениях позволяют устранить диагностированные патологические изменения течения родового акта, поскольку данные разработки в большинстве случаев направлены на лечение осложнений родов, что значительно снижает уровень акушерской и неонатальной патологии.

Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовому пути смогло бы значительно уменьшить вышеуказанные осложнения со стороны матери и новорожденного.

1. Основные характеристики физиологических родов

Нормальные (физиологические) роды - это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной низкой степени риска в сроке беременности 37-42 недели, затылочном предлежании плода, при удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов.

Началу родов предшествует период предвестников (прелиминарный). Предвестники родов характеризуются следующими признаками: опущение дна матки, из-за чего облегчается дыхание беременной, повышение реакции матки на механические раздражители; выхождение из канала шейки матки слизистой пробки. Основным признаком готовности к родам является «зрелая» шейка матки.

Роды разделяют на три периода:

Первый - период раскрытия шейки матки

Второй - изгнание плода

Третий - последовый.

Первый период (период раскрытия) отсчитывают от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10см).

Диагностика и подтверждение начала родов:

У беременной после 37 недели появляются схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в случае излитие околоплодных вод) выделений из влагалища;

Наличие 1 схватки в течение 10 минут, продолжающейся 15 - 20 секунд;

Изменение формы шейки матки (прогрессивное ее укорочение и сглаживание) и раскрытия;

Постепенное опускание головки плода до малого таза относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования), или относительно верхних передних седалищных остей (при внутреннем акушерском исследовании).

При физиологических родах в конце первого периода разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. Такое излитие околоплодных вод называют своевременным. Излитие амниотической жидкости до начала родовой деятельности называют преждевременным, а излияние ее к раскрытию шейки матки на 5см - ранним.

Первый период родов делится на две последовательные фазы:

Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного сглаживания шейки матки с раскрытием до 3 см в первых родах или до 4 см во всех последующих. Обычно на эту фазу приходится, соответственно, 6-8 часов (у первородящих) и 4-5 часов (у повторнородящих).

Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-4 см до 10 см. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активную фазу, что считается нормой, составляет 1 см / час как в первых, так и в следующих родах. Обычно скорость раскрытия у женщин, рожающих во второй или третий раз больше, чем у рожающих впервые.

Активная фаза разделяется в свою очередь на три подфазы: ускорения, максимального подъема и замедления.

Вывод об эффективности схваток основывается на их силе, продолжительности и частоте, на раскрытии шейки матки в динамике и признаках продвижения головки относительно плоскости входа в малый таз. Но наиболее объективным критерием эффективности родовой деятельности в I периоде является раскрытие шейки матки.

В активной фазе первого периода родов эффективная сократительная активность матки должна отвечать следующим характеристикам: 3-4 схватки за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд.

Второй период (период изгнания) длится от момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка. Важно отличать раннюю фазу второго периода - от полного раскрытия до начала потуг, и активную - непосредственно фазу потуг.

Максимально допустимая продолжительность второго периода у женщин, рожающих впервые и повторно, соответственно, 2 и 1 час без применения эпидуральной анестезии, и 3 и 2 часа с эпидуральной анестезией. Большинство этого времени составляет именно ранняя фаза, когда головка постепенно продвигается по родовому каналу до тазового дна сначала без присоединения потуг, а затем с постепенным появлением и усилением мощного компонента во время схватки.

В ранней фазе второго периода не следует принуждать женщину натуживаться. Организация потуг во время ранней фазы по наличию нормального состояния плода и матери обычно быстро приводит к усталости женщины, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода, травмы родовых путей и головки плода, нарушение сердечной деятельности плода и лишним медицинским вмешательством.

Полноценная (спонтанная и активная) мощная деятельность начинается только тогда, когда головка находится на тазовом дне (активная фаза).

Третий период (последовый) продолжается от рождения плода до выделения плаценты с оболочками. При отсутствии признаков кровотечения его продолжительность не должна превышать 30 минут.

Кровопотеря в последовом периоде, которая составляет 0,5% массы роженицы, но не превышает 500 мл считается физиологической.

Единственным объективным методом учета кровопотери является ее измерение.

Внешними методами оценить степень раскрытия шейки матки возможно только приблизительно. Ориентировочно о степени раскрытия шейки матки в родах судят по высоте стояния контракционного кольца. Шейка матки при родах обычно бывает раскрыта настолько, на сколько поперечных пальцев контракционное кольцо расположено выше лонной дуги.

С целью определения динамики раскрытия шейки матки и расположения головки плода в родах проводится внутреннее акушерское исследование, которое выполняют при поступлении женщины в родильное отделение, через каждые 4 часа во время первого периода родов и после излития околоплодных вод (для своевременной диагностики возможного выпадения с течением амниотической жидкости пуповины и мелких частей плода).

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала дополнительные внутренние акушерские исследования в первом периоде родов допустимы только по показаниям: патологическая частота сердцебиения плода для выяснения причин нарушения его состояния (например - выпадение пуповины) и решения вопроса о способе родоразрешения (кесарево сечение, вакуум-экстракция, акушерские щипцы), при многоплодной беременности после рождения первого плода; неправильное положение плода, или подозрение на вставку головки плода во входе к малому тазу в состоянии разгибания; задержка прогресса родов в связи с неэффективностью маточных сокращений, необходимость оперативного вагинального родоразрешения; кровотечение после 22 недель беременности (в условиях операционной).

Степень опускание головки относительно плоскости входа в таз можно определить с помощью приема Леопольда. Рекомендован также метод абдоминальной пальпации, которым определяется высота стояния головки плода на количество поперечников пальцев над симфизом.

Наружная пальпация головки должно осуществляться непосредственно перед внутренним акушерским исследованием. Это позволяет предотвратить ошибки в определении положения головки в случае формирования большого отека предлежащей части головки плода.

Положение головки плода при внутреннем исследовании можно выяснять по отношению к уровню ягодичных остей - Iinia interspinalis (положение"" 0""). Расстояние от ягодичных остей к плоскости входа в малый таз, равно такому же от остей плоскости выхода из таза. Знак ""-"" означает, что головка находится выше ягодичных остей (ближе к входу в малый таз). Знак"" +"" означает, что головка плода располагается ниже седалищных остей (ближе к выходу таза). Положение головки определяется следующим образом (Рис. 1):

3 - головка над входом в таз; -2 - Головка прижата ко входу в малый таз; -1 - Головка малым сегментом во входе в малый таз, 0 - головка большим сегментом во входе в малый таз, +1- Головка в широкой части малого таза; +2 - Головка в узкой части малого таза, +3 - Головка в выходе из малого таза. Рис.1 Определение положения головки плода при внутреннем исследовании

Состояние плода определяют по показателям сердцебиения, цвету околоплодных вод и конфигурации головки.

Сердцебиение плода регистрируют путем периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора или, по показаниям, фетального мониторинга (кардиотокографии). В норме ЧСС плода находится в пределах 110-170 ударов в минуту.

В случае появления частоты сердечных сокращений плода, выходящих за пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию.

При наличии стойких аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографические (КТГ) исследования. Следует отметить, что рутинное применение КТГ всем роженицам не целесообразно из-за высокого процента ложноположительных результатов и увеличение частоты акушерских вмешательств, в том числе и оперативных родов.

Цвет околоплодных вод определяется при их излитии и во время каждого внутреннего акушерского исследования. В норме околоплодные воды являются прозрачными. Появление свежего и густого мекония в околоплодных водах свидетельствует об ухудшении состояния плода, особенно в сочетании с нарушением частоты сердечных сокращений плода.

Контроль за состоянием женщины осуществляют путем регистрации следующих показателей: пульс и артериальное давление (каждые 2 часа), температура (каждые 4 часа), моча: объем - при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

беременность тазовый роды плод

2. Клиническое течение и ведение физиологических родов

Основной целью предоставления помощи во время родов является обеспечение безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс путем:

Тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования родов;

Создание условий для оказания неотложной помощи роженицы / роженицы и новорожденного;

Проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений;

Внедрение и строгое соблюдение принципов "тепловой цепочки".

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы. Относительно временной оси на партограмме графически отражают следующие показатели:

Течение родов:

Скорость раскрытия шейки матки, определенную методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

Опускание головки плода, определенное с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

Состояние плода:

Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного доплеровского анализатора (каждые 15 минут)

Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

Температура (каждые 4 часа)

Моча: объем при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

Преимущества партограммы:

Эффективное наблюдение за течением родов

Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

Помощь при принятии решения о необходимости вмешательств

Особое внимание следует обратить на принципы ведения первого периода родов, которые предусматривают мероприятия, направленные на психологическую поддержку роженицы - партнерские роды (присутствие мужа или членов семьи, а в отдельных случаях близких друзей), профилактику утомления роженицы, нарушение состояния плода, недопущение материнского и детского травматизма в родах. Обязательным при ведении родов должен быть свободный выбор женщиной положения (сидя, стоя, с наклоном вперед, лежа на боку и т.д.) (рис.2). Нежелательной считается позиция женщины в родах на спине, которая способствует возникновению аорто-кавальной компрессии. Нарушение кровообращения в матке, негативно влияет на общее состояние роженицы, приводит к резкому снижению артериального давления и ухудшению состояния плода. Кроме того, положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и негативно влияет на ход и продолжительность родов. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение женщины, что ускоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, снижает частоту нарушений сердечной деятельности плода.

Отдельно следует отметить необходимость правильного режима дыхания роженицы - быстрый вдох через нос и медленный выдох через рот. Такой способ дыхания способствует как обезболиванию схваток, так и улучшению центральной и маточно-плацентарной гемодинамики. Среди немедикаментозных методов, уменьшают болевые ощущения во время первого периода родов, может использоваться музыкотерапия, а также другие нефармакологические средства снятия боли (душ, ванна, джакузи, массаж).

Применение этих методик вызывает раздражение специфических афферентных периферических нервных рецепторов, что приводит к росту уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются эндогенными обезболивающими веществами.

Рис.2 Разнообразие свободного выбора позиций в родах

Применение фармакологических обезболивающих средств в родах проводится только при наличии клинических показаний.

Ведение второго периода родов требует:

Измерения артериального давления, пульса у роженицы каждые 10 минут;

Контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут во время ранней фазы, и после каждой потуги во время активной фазы;

Контроль за продвижением головки плода по родовому каналу, который осуществляется с помощью внутреннего акушерского исследования каждый час.

Отдельно следует обратить внимание на то, что длительное стояние головки плода в определенной площади малого таза без динамики продвижения может привести к формированию ректо- и уровагинальних свищей.

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала дополнительные внутренние акушерские исследования во втором периоде родов допустимы только по показаниям:

Проведение амниотомии, если не происходит своевременного излития околоплодных вод

При многоплодной беременности после рождения первого плода

При принятии решения оперативного вагинального родоразрешения (акушерские щипцы, вакуумэкстракция, экстракция плода за тазовый конец)

Рождение головки плода требует осторожного оказания ручной помощи, целью которой является не только сохранение целостности промежности женщины, но и предупреждение внутричерепной, спинальной и других травм плода.

Защита промежности состоит из пяти приемов:

Предупреждения преждевременного разгибания головки плода - ладонь левой кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают стремительное продвижение головки, осторожно нажимая на нее.

Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонная поверхность правой кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших половых губ в сторону промежности.

Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, позволяют ей разогнуться.

Помощь во время внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки - головку родившегося захватывают обеими руками, осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу.

Высвобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечика.

После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками, концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют вверх и вынимают плод.

Существует тактика ведения второго периода родов без защиты промежности. Предоставление свободного положения женщины во время потуг способствует более динамичному прохождению плода через родовые пути, при этом наиболее эффективными являются позиции сидя на корточках, сидя на стуле, стоя, лежа на боку (рис.2).

Важно подчеркнуть, что только при необходимости во время периода изгнания, может быть проведено вспомогательное рассечение промежности (перинео- и эпизиотомия).

Показаниями к проведению вскрытия промежности являются:

Осложненные вагинальные роды (вакуум экстракция, акушерские щипцы, ягодичное предлежание)

Наличие рубцовых изменений промежности после вскрытия в предыдущих родах, особенно после плохого заживления

Дистресс плода во втором периоде родов

Следует отметить, что использование эпизиотомии по показаниям (угроза разрыва промежности) не всегда является обоснованным. Отсутствие четких объективных критериев угрозы разрыва промежности является основой для более широкого использования эпизиотомии, которая является ни чем иным, чем ятрогенным разрывом промежности второй степени. В большинстве случаев, когда при наличии так называемой угрозы разрыва промежности, рассечение промежности не проводится, происходит спонтанный разрыв только кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, без поражения мышц тазового дна (разрыв первой степени).

Сразу после рождения акушерка преподает ребенка на живот матери, осуществляет обсушивание головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленкой, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом. Одновременно врач педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного.

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка оставляет ребенка на груди матери.

При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает осуществить первое раннее прикладывание ребенка к груди матери. Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром измеряет новорожденному температуру тела в аксиллярной области и записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного.

После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0.5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази согласно инструкции применения однократно.

Контакт "кожа-к-коже" проводится не менее 2 часов в родильном зале, при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. После завершения контакта "кожа-к-коже" акушерка, переводит ребенка на согретый пеленальный стол, осуществляет обработку пуповины, измерение роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивания, одевает ребенку чистые ползунки, распашонку, шапочку, носки, перчатки.

Ребенок, вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки. Тепловая цепочка - это комплекс мероприятий, которые внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).

Благодаря ряду преимуществ активное ведение третьего периода родов является наиболее распространенной тактикой в мире и рекомендовано Всемирной Организацией Здравоохранения, Международной Федерацией акушеров - гинекологов и Международной Конфедерацией Акушерок.

Применение методики активного ведения третьего периода во время каждых родов позволяет снизить частоту послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки на 60%, а также уменьшить количество послеродовой кровопотери и необходимость гемотрансфузии.

Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов включают:

Введение утеротоников:

Рождение последа путем контролируемых тракций за пуповину при отводе матки ладонью от лона;

Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Правила введения утеротоников: в течение первой минуты после рождения ребенка пропальпировать матку для исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии - ввести 10 ЕД окситоцина внутримышечно. Если в наличии нет окситоцина можно использовать - эргометрин - 0,2 мг в / м. Нельзя использовать эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией и гипертензией.

Никогда не проводить тракцию (подтягивание) за пуповину без применения контртракциии (отвод) хорошо сокращенной матки от лона. Проведение тракции за пуповину без сокращения матки может привести к выворачиванию матки.

После рождения плаценты удерживают ее двумя руками и осторожно поворачивают, выкручивая оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз для окончания родов. В случае обрыва оболочек, осторожно обследуют влагалище и шейку матки в стерильных перчатках. При выявлении оболочек используют зажим для удаления остатков.

Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если участок материнской поверхности отсутствует, или есть участок оборванных оболочек с сосудами, есть повод заподозрить задержку участков плаценты и предпринять необходимые меры.

После рождения последа немедленно проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин. течение первых 2-х часов, чтобы быть уверенными в том, что после массажа матка не расслабляется, а остается плотной. При необходимости проводят повторный массаж.

Активное ведение 3-го периода родов должно быть предложено каждой женщине, поскольку оно снижает частоту послеродовых кровотечений, возникающих вследствие атонии матки.

Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслойки плаценты, количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отслойки плаценты - необходимо предложить женщине «поднатужиться», что приведет к рождению последа.

Признаками отслаивания плаценты являются:

Признак Шредера: если плацента отделилась и спустилась в нижний сегмент или в вагину, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка принимает вид песочных часов.

Признак Чукалова - Кюстнера: при нажатии ребром ладони на надлобковую участок в случае отделения плаценты матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище. (Рис. 3.)

Рис. 3. Признак Чукалова-Кюстнера: а - плацента не отделилась б - плацента отделилась

Признак Альфельда: лигатура, которая находится на пуповине у половой щели роженицы, при отделении плаценты спускается на 8 - 10 см ниже вульварного кольца.

Признак Довженко: женщине предлагается глубоко дышать: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна: роженице предлагается потужиться, если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Для удаления последа, который отделился, пользуются внешними методами.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря передняя брюшная стенка берется обеими руками в складку таким образом, чтобы плотно захватить прямые мышцы живота. После этого предлагается роженице потужиться. Послед при этом легко рождается благодаря значительному уменьшению объема брюшной полости. (Рис. 4)

Метод Креде-Лазаревича:

) опорожняют мочевой пузырь;

) приводят дно матки в срединное положение;

) обхватывают дно матки рукой с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец - на передней ее стенке (Рис. 5);

) одномоментно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении лобка до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Рис. 4. Метод Абуладзе

Рис. 5. Метод Креде-Лазаревича

При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в течение 30 минут после рождения плода - производится ручное отделение и выделение последа. После выделения плаценты необходимо ее тщательный осмотр (убеждение в целостности плаценты с оболочками). Обзор родовых путей после родов (с помощью влагалищных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов или при неуверенности врача за целостность родовых путей (стремительные роды, роды вне больничного заведения).

3. Современные аспекты вопроса ведения родов при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода наблюдается примерно в 3-4% родов, при этом перинатальная смертность составляет 24,3-25,4%. Важно отметить, что такой неблагоприятный перинатальный исход наблюдается даже при исключении таких факторов, как недоношенность и врожденные аномалии, что обусловлено рядом осложнений, характерных для родов в тазовом предлежании. Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, значительно чаще нуждаются в интенсивном лечении. У них в 10 раз чаще, чем у детей, родившихся в головном предлежании, отмечаются поражения центральной нервной системы. Даже при тщательном отборе пациенток для влагалищных родов у рожденных ими детей значительно чаще диагностируются асфиксия, ацидоз, родовые травмы, возникает необходимость искусственной вентиляции легких. При этом у каждой третьей женщины (34%), тем не менее, ввиду развившихся осложнений в родах возникает необходимость в абдоминальном родоразрешении.

Основными причинами гибели детей при родах в тазовом предлежании являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины.

Недостаточная эффективность способов антенатальной коррекции, высокие уровни перинатальной заболеваемости и смертности при родоразрешении через естественные родовые пути определяют высокую частоту кесарева сечения, достигающую в настоящее время 70-85%. Высокая частота кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода является в настоящее время одним из определяющих факторов возрастающей частоты абдоминального родоразрешения. В целом в структуре показаний к кесареву сечению на долю тазового предлежания плода приходится от 9,6% до 23,4%. Вместе с тем, увеличение частоты абдоминального родоразрешения приводит к повышенной заболеваемости матери. Смертность женщин при кесаревом сечении, произведенном по поводу тазового предлежания плода, составляет 0,10-0,15%, в то время как общая материнская смертность в среднем составляет 0,02-0,03%.

Существуют работы, указывающие на обязательную необходимость производства операции кесарева сечения. С другой стороны, нельзя не принимать во внимание мнение акушеров, являющихся приверженцами консервативного ведения родов. Согласно данным Американской коллегии акушерства и гинекологии и многоцентрового исследования методов родоразрешения, плановое кесарево сечение при тазовом предлежании до 2001 года производили лишь в 25,0% случаев.

Выводы

Роды - это завершающий этап беременности, и от правильности его ведения во многом зависит дальнейшее состояние здоровья матери и плода. Благодаря своевременности и адекватности мер, принимаемых медицинским персоналом в течение родов, удается избежать многих осложнений, поэтому в нашей стране роды в основном проводятся в специализированных родовспомогательных учреждениях, оснащенных современным оборудованием. В последнее время ведение родов носит выжидательно-активный характер, что подразумевает не только тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов, но и профилактику, и коррекцию отклонений в ходе родоразрешения, а при необходимости - и экстренное родоразрешение.

Ведение беременности и родов в нашей стране основано на принципе преемственности при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях различного уровня (районного, городского, областного). Это позволяет заблаговременно выявлять риск неблагоприятного исхода беременности и родов для женщины и новорожденного, и направлять беременных в соответствующий акушерский стационар, что дает возможность соблюдения этапности естественного родоразрешения.

Список литературы

1. Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): - Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с.

2. Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 2006.

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков - Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с

4. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда - Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с.

5. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой - Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с.

Основные принципы ведения родов

К основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.

▲ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.

▲ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).

▲ Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

▲ Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.

▲ Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.

▲ Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации в акушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.

▲ На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.

▲ Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).

▲ В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.

▲ В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.

▲ Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.

▲ Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное - здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.

▲ Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.

▲ Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда - стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.

▲ Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.

▲ В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.

▲ Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

▲ Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.

▲ В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

▲ По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

▲ Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.

▲ Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).

▲ В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром, нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.

▲ Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.

▲ К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее - повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.

▲ Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.

▲ Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.

▲ Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.

▲ Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.

▲ Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.

▲ Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.

▲ Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.

Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.

В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.